I programmi di screening

1) Diagnosi precoce
2) Programma di screening
3) Come misurare l’efficacia di uno screening
4) Il tumore della mammella
5) Il tumore della cervice uterina
6) Il tumore del colon-retto

1) Diagnosi precoce
Applicazione di un test diagnostico ad una persona asintomatica con l'obiettivo di individuare una malattia in una fase precoce, prima che questa si manifesti con dei disturbi.


2) Programma di screening
È un intervento sanitario, che offre ad una popolazione sana, di effettuare una diagnosi precoce di una malattia specifica attraverso l’esecuzione di un esame (test di screening).
La popolazione di solito viene invitata per lettera ad effettuare il test, che generalmente consiste in un esame semplice e di facile esecuzione.

Lo screening poiché è  rivolto ad un numero molto grande di persone:

- deve essere un intervento che prevalentemente abbia effetti positivi per la salute della popolazione cui è rivolto;

- ha un costo elevato per il sistema sanitario.

Per questi motivi, lo screening, per essere applicato, deve essere efficace, cioè capace di cambiare la storia naturale della malattia, salvando la vita a molte persone.

3) Come si può misurare l’efficacia di uno screening?
Attraverso la misura della diminuzione della frequenza della malattia oggetto dello screening (riduzione dell’incidenza) o degli effetti letali conseguenti alla sua comparsa (riduzione della mortalità).

La valutazione di efficacia di uno screening può essere effettuata con metodi sperimentali e non sperimentali (o studi osservazionali).

Il metodo sperimentale più affidabile è lo studio clinico randomizzato e controllato, in cui si confrontano due popolazioni (braccio attivo e braccio di controllo), di cui solo una viene invitata a partecipare al programma di screening. La scelta delle persone da invitare o da non invitare è del tutto casuale (random).

Dopo qualche anno è possibile confrontare il numero di tumori ed il numero di morti per questa malattia nella popolazione che ha partecipato allo screening con quelli della seconda popolazione in cui il programma di screening non è stato attivato. E' così possibile verificare se lo screening ha determinato un beneficio. Si tratta di studi molto lunghi e costosi, ma che forniscono informazioni assai precise.

Non tutti i tumori possono essere oggetto di campagne di prevenzione secondaria (screening). Questo si verifica solo nel caso di tumori con una storia naturale piuttosto lunga, durante la quale per molto tempo la persona non ha alcun disturbo. In queste situazioni, attraverso un esame è possibile rilevare la presenza del tumore quando è molto piccolo o quando è presente solo un’alterazione che può precedere la comparsa del tumore. Se si interviene con l’asportazione del tumore o della alterazione pretumorale si può quindi combattere efficacemente il tumore (con ottime possibilità di guarigione) o in qualche caso impedire addirittura la sua comparsa.

Quali sono i tumori in cui si può attuare uno screening?

Sono tre: 

- il tumore della mammella, in cui lo screening è raccomandato nelle donne di età 50-69 anni 
- il tumore della cervice uterina, nelle donne di età 25-64 anni
- il tumore del colon-retto, negli uomini e nelle donne di età 50-70 anni

Il Ministero della Salute nel 2006 ha emanato delle Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, del cancro della cervice uterina e del cancro del colon retto, in cui si danno indicazioni alle Regioni per l’attivazione di programmi di screening per questi tre tumori.

4) Il tumore della mammella
Ogni anno in Italia sono diagnosticati circa 38.000 tumori della mammella tra 0 e 84 anni e si verificano circa 11.000 decessi a causa di questa patologia.
Dai dati dei Registri Tumori Italiani si apprende che in Italia una donna ogni 8 ha la probabilità teorica di ammalarsi di tumore nel corso della vita (da 0 a 74 anni). Con qualche approssimazione, è infatti possibile calcolare la probabilità di sviluppare un tumore della mammella nelle diverse fasce d’età. Tale dato è conosciuto come rischio cumulativo.

Dai dati del Registro Tumori Toscano si stima che svilupperanno un tumore della mammella:

- 1 donna ogni 3.700 entro i 30 anni
- 1 ogni 200 prima dei 40 anni
- 1 ogni 50 entro i 50 anni
- 1 ogni 24 entro i 60 anni
- 1 su 15 entro 70 anni di età
- 1 donna su 9 nel corso della vita

Il tumore della mammella è quindi il più frequente tra quelli che colpiscono le donne (25% di tutti i tumori delle donne – dati del Registro Tumori Toscano), ma è anche fra quelli che possono essere diagnosticati precocemente. L’andamento di questo tumore negli anni dimostra una crescita nel numero di nuovi casi, ma una riduzione progressiva dei decessi.

Le cause di un aumento di incidenza sono molteplici e, per la maggior parte, legate alle abitudini di vita, mentre i casi dovuti a fattori ereditari (esistenza di un gene mutato che espone ad un rischio molto elevato di sviluppare la malattia) non rappresentano più del 5% di tutti i tumori della mammella.

Una serie di fattori legati alla storia riproduttiva e ormonale tra cui l’età avanzata alla prima gravidanza e la nulliparità (nessuna gravidanza) sono fattori di rischio per lo sviluppo del tumore alla mammella. All’opposto una dieta ricca in verdura e a stili di vita in alimenti non raffinati e una attività fisica anche moderata possono avere funzioni protettive nello sviluppo di questa malattia così come in quello di altri tumori e delle malattie dell’apparato cardiovascolare (infarto, ictus ecc.).

È però certo che la mammografia eseguita regolarmente (ogni due anni) a partire dal 50° anno di età consente una diagnosi precoce del tumore mammario, che può essere così individuato in una fase molto iniziale e quindi curato efficacemente. Nella maggior parte dei casi il tumore al seno si cura con l’intervento chirurgico. La scelta del tipo di intervento si basa sulle dimensioni del tumore cercando, quando possibile, di conservare l’integrità anatomica del seno. Circa l’80-90% delle donne con un tumore di piccole dimensioni e senza linfonodi colpiti può guarire definitivamente.

In Toscana, le stime relative al 2006 ci dicono che più di 37.000 donne sono in trattamento o hanno avuto un tumore alla mammella, mentre il numero di nuovi casi diagnosticati in un anno è intorno a 3.500. Si registrano ogni anno circa 750 decessi, mentre è evidente un progressivo aumento della sopravvivenza per questo tipo di tumore. Infatti le valutazioni relative agli anni 2000-2004 indicano una sopravvivenza del 90% a 5 anni dalla diagnosi. Attraverso i dati del Registro Tumori Toscano è stato stimato che, estendendo lo screening mammografico a tutta la regione, in 30 anni si potrebbero contare circa 2.200 vite salvate.

In Italia, programmi di screening basati sulla mammografica si sono sviluppati in questi ultimi anni nell’ambito del Piano Nazionale della Prevenzione.

Secondo i dati dell’Osservatorio Nazionale Screening, tra il 2003 e il 2007 l’estensione teorica ( cioè la percentuale di donne tra i 50 e i 69 anni residenti in aree dove è attivo un programma di screening rapportata all’insieme della popolazione italiana femminile della stessa età)  è salita da circa il 56% all’81%, pur permanendo un forte squilibrio fra Nord e Centro da un lato e Sud e le Isole dall’altro. Infatti mentre nelle prime due macro zone siamo vicini a una estensione tra il 90 e il 100%, al Sud e nelle Isole tale indicatore supera di poco il 50% (anche se era poco sopra il 10% nel 2003).

Se esaminiamo poi l’estensione effettiva (cioè la percentuale di donne di età compresa fra i 50 e i 69 anni effettivamente invitate allo screening) la percentuale scende a circa il 62% nel 2007 (fra il 75 e l ‘80% al Nord e Centro e intorno al 27% al Sud), ma era solo del 41% circa nel 2003.

Nell’anno 2007 in Toscana 203.205 donne sono state invitate ad effettuare la mammografia, di queste 130.200 hanno eseguito l’esame. Su 100 donne che hanno eseguito il test circa 6 sono state richiamate ad eseguire esami di approfondimento e, in totale, 880 sono state inviate ad intervento chirurgico.

Nonostante le differenze e le criticità evidenziate a livello nazionale, la crescente diffusione dei programmi di screening mammografico ha portato ad un effettivo beneficio per le donne che vi hanno partecipato, con una riduzione significativa della mortalità per tumore alla mammella. Questo è quanto emerge da uno studio realizzato nell’ambito del progetto Impatto, finanziato dalla Lega italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT) e dal dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, e coordinato dall’ISPO. Leggi il comunicato dell’ISPO e consulta lo studio, pubblicato sul British Journal of Cancer.

5) Il tumore della cervice uterina
Nel mondo vengono diagnosticati ogni anno circa 500.000 nuovi casi di tumore della cervice uterina: è al secondo posto tra le forme tumorali più frequenti, insieme al tumore del colon-retto e dopo quello della mammella. È molto più diffuso nei Paesi in via di sviluppo, mentre nei Paesi industrializzati e tra le classi sociali più alte è relativamente raro, grazie all’abitudine a fare il Pap test. Infatti, nelle nazioni che hanno avviato programmi di screening organizzati basati sull’offerta del Pap test alle donne di età compresa tra i 25 ed i 64 anni, si è assistito nelle ultime decadi a un importante decremento dell’incidenza di questa neoplasia.

Ogni anno in Europa vengono diagnosticati circa 60.000 nuovi casi di tumore della cervice uterina e circa 30.000 donne muoiono per questa malattia. Le stime di incidenza di questo tumore comunque mostrano ampie variazioni tra le varie parti dell’Europa, anche di 5 volte (Globocan 2002). I tassi di incidenza sono infatti di 14.5, 9.0, 10.7 e 10.0 per 100.000 rispettivamente nell’ Europa dell’Est, del Nord, del Sud e dell’Ovest. I corrispondenti tassi di mortalità sono 7.1, 3.6, 3.3 e 3.4 per 100.000.

In Italia, i dati dei registri nazionali tumori relativi agli anni 2003-2005 ci dicono che  ogni anno sono stati diagnosticati circa 9 casi ogni 100.000 donne mentre circa 1.000 donne in Italia sono morte per questa malattia. Nel corso della vita, il rischio di avere una diagnosi di tumore della cervice uterina è pari a 1 caso ogni 150 (da 0 a 84 anni).  Sia l’incidenza che la mortalità sono in diminuzione.

Anche in Toscana, il tumore della cervice uterina è relativamente raro, non comparendo tra le 15 sedi tumorali più frequenti nel sesso femminile. Nella nostra regione ogni anno vengono diagnosticati circa 150 nuovi tumori invasivi della cervice uterina.

La malattia si sviluppa a carico del tessuto che riveste il collo dell’utero, che è la parte più bassa dell’organo che sporge in vagina.

Si conoscono ormai piuttosto bene le tappe che precedono la comparsa del tumore che si verifica attraverso una serie di trasformazioni graduali (displasie).

Non tutte le displasie evolvono fino a trasformarsi in tumore. Quando ciò accade, sono necessari molti anni (10-15) prima che si manifesti una vera e propria malattia tumorale della cervice uterina. C’è quindi tutto il tempo per identificare precocemente mediante il Pap-test queste displasie e quindi curarle efficacemente, impedendo che il tumore si sviluppi.

Il più importante fattore di rischio per il tumore della cervice uterina è non aver mai fatto il Pap test.

Per questo motivo ogni donna dovrebbe eseguire il Pap test ogni 3 anni.

È stato stimato (IARC 1986) che se tutte le donne tra i 25 e i 64 anni effettuassero un Pap test ogni 3 anni si avrebbe una diminuzione del 90% circa dei casi di tumore della cervice uterina.

Ma quante donne fanno il Pap test in Italia?

Nel nostro paese vengono eseguiti circa 4-5 milioni di Pap-test. Nonostante ciò, molte donne non lo hanno mai fatto. È soltanto una parte della popolazione femminile che ha l’abitudine a fare il Pap test con regolarità.

In questi ultimi anni come per lo screening mammografico si è assistito ad una progressiva diffusione di programmi di screening che invitano le donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni a fare un Pap test ogni 3 anni. In base ai dati diffusi dall’Osservatorio Nazionale Screening, nel 2007 circa il 72% del territorio nazionale è coperto da programmi organizzati. Le differenze tra Nord, Centro e Sud sono rispetto allo screening mammografico meno marcate. Infatti, nel 2007 si passa dal 65% di estensione teorica del Nord al 92% del Centro e al 69% del Sud.

L’estensione effettiva (cioè il numero di donne che effettivamente hanno ricevuto una lettera di invito) mostra che il 58% delle donne residenti nella fascia di età 25-64 anni hanno ricevuto effettivamente la lettera di invito (75% al Centro, 55% al Nord, 43% nel Sud e nelle Isole), con un considerevole aumento rispetto a 4 anni prima di 14 punti percentuali in più e ben 26 punti al Sud).

Nel 2007 in Toscana 319.444 sono state invitate ad effettuare il Pap test e di queste 153.373 hanno aderito all’invito. Sono state individuate 325 lesioni squamose intraepiteliali di alto grado ovvero più a rischio di trasformazione maligna, ma suscettibili di efficace trattamento.

In realtà, nella nostra regione molte donne effettuano spontaneamente il Pap test al di fuori del programma di screening ( presso i consultori, i laboratori privati o presso il ginecologo di fiducia). Infatti lo studio Passi, indagine campionaria effettuata in tutta Italia, ha dimostrato che in Toscana, nel 2007, l’83% delle donne intervistate riferiva di aver effettuato un Pap test negli ultimi 3 anni; tale attività spontanea è più o meno sviluppata in rapporto al livello delle strutture sanitarie delle diverse aree geografiche del nostro paese.

Il tumore della cervice uterina ed il Virus del Papilloma Virus Umano
Il tumore della cervice uterina è il primo cancro a essere riconosciuto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come totalmente riconducibile a un’infezione. Il carcinoma della cervice è infatti causato dall’infezione genitale da Papilloma Virus Umano (HPV)

6) Il tumore del colon-retto
Il carcinoma del colon-retto è molto frequente. Si manifesta soprattutto a partire dai 50 anni, in entrambi i sessi, in particolare tra le popolazioni con alto tenore di vita.

E’ molto probabile che la malattia possa essere in parte determinata dalle abitudini alimentari.

Una dieta ricca di sostanze vegetali e povera di grassi può diminuire il rischio di sviluppare la malattia.

In Italia si registrano 46.000 casi e 15.000 decessi l’anno. Nel periodo 2003-2005 il tumore del colon-retto è risultato al 4° posto tra i tumori degli uomini, dopo i tumori della cute, il tumore al polmone ed il tumore della prostata. Nella donna sono al 3° dopo quello della mammella e i cutanei.

Rappresenta la seconda causa di morte per cause tumorali in entrambi i sessi. È più frequente al Nord e nel Centro Italia: questo dato conferma le ipotesi sulla formazione della malattia in relazione alle abitudini alimentari, poiché al Sud la dieta è meno ricca di grassi animali.

È bene rivolgersi al medico curante se si lamentano da diverse settimane disturbi intestinali quali:

- modificazioni delle abitudini intestinali
- presenza di sangue nelle feci
- sensazione di ingombro rettale persistente dopo l’evacuazione

Oggi sappiamo che la malattia può essere diagnosticata precocemente attraverso l’effettuazione di test per la ricerca del sangue occulto fecale o di esami endoscopici (rettosigmoidoscopia).

La ricerca del sangue occulto fecale si basa su un esame delle feci in cui si ricerca la presenza di sangue non visibile ad occhio nudo. Questo esame è raccomandato a partire dai 50 anni di età ed è offerto dai programmi di screening italiani ogni due anni fino all’età di 69, 70 o 74 anni a seconda dell’organizzazione dei vari programmi  Le persone che risultano positive al test (circa 5 persone su 100 che eseguono l’esame) devono sottoporsi a ulteriori indagini colonscopia.

Se vuoi leggere le 100 domande sullo screening del colon-retto.

La rettosigmoidoscopia è un esame endoscopico, che si esegue con uno strumento flessibile del diametro di 1 cm, collegato ad una fonte di luce, introdotto dall'ano nel primo tratto dell’intestino.

In questo modo è possibile esaminare la superficie interna del grosso intestino e rilevare l’eventuale presenza di tumori o polipi (adenomi), molti dei quali possono essere asportati facilmente durante l’esame stesso. Se si riscontrano polipi di grosse dimensioni o con particolari caratteristiche (7% dei casi) deve essere  fatta anche una colonscopia: si possono così escludere alterazioni negli altri tratti dell’intestino, che in questi casi sono più frequenti.

Per fare in modo che l'indagine sia accurata e risolutiva, è indispensabile che il grosso intestino sia libero da feci. Per una buona pulizia intestinale è sufficiente eseguire un piccolo clistere due ora prima dell’esame.
Questo tipo di screening è offerto a persone di 58 o di 60 anni, una sola volta nella vita perché riduce il rischio di ammalarsi di tumore del colon-retto per molti anni. Può essere comunque ragionevole anche ripetere l'esame ogni 10 anni.

I programmi di screening colorettale in Italia (ma anche in Europa), sono iniziati più recentemente degli altri due screening. Alla fine del 2007 risulta coperto dallo screening colorettale mediante ricerca del sangue occulto fecale (nella grande maggioranza di casi) o mediante rettosigmoidoscopia il 47% del territorio nazionale. La copertura riguarda essenzialmente il Nord (72%), il Centro (55%) e molto marginalmente il Sud (10%). Le persone effettivamente invitate (donne e uomini fra i 50-70 anni nella maggior parte delle regioni, donne e uomini di 58-60 alla retto-sigmoidoscopia in altri programmi)  rappresentano oltre il 37% con una drammatica differenza fra Nord (60%) e Centro (30%) rispetto al Sud (2%), dove questo tipo di prevenzione interessa ancora oggi una piccola minoranza delle persone che ne avrebbero diritto.

In Toscana, nel 2007, 311.952 persone sono state invitate ad eseguire la ricerca del sangue occulto fecale e il 51% di queste ha effettuato il test. Sono stati individuati 256 cancri e 2064 polipi adenomatosi. Fra questi ultimi più della metà era a maggior rischio di trasformazione maligna.
Un recente studio condotto in Toscana presso l’ISPO dimostra l’efficacia dello screening mediante ricerca del sangue occulto fecale nel ridurre le morti per tumore del colon-retto.